نمونه سنداقراربخشیدن بخشی ازمهریه
اینجانب ................................... فرزند ...................... دارنده شماره شناسنامه ................... صادره از ..................... متولد................... به شماره ملی ....................... ساکن .........................................
با طیب خاطر و رضای کامل اقرار و اعتراف می نمایم مبنی بر اینکه از تمامی و کل مهریه که عبارت است از تعداد .......................... تمام سکه بهار آزادی موضوع قباله نکاحیه ثبت شده تحت شماره ...................... دفتر ازدواج شماره................. می باشد فقط و منحصراً تعداد ...................... تمام سکه بهار آزادی را به شوهرم آقای ................................... فرزند ..................... بشناسنامه ........................... صادره از ........... متولد ....................... ساکن نشانی بالا ، بذل و بخشش نموده ام و مقدار .................... تمام سکه بهار آزادی باقیمانده بر ذمه شوهرم با مشخصات بالا می باشد که کما فی السابق عندالمطالبه ، حق اخذ و دریافت آن را دارم و در رابطه با موارد یاد شده هیچ گونه ادعائی از شوهرم با مشخصات بالا نداشته و ندارم . ضمناً آقای .................. با مشخصات بالا نیز با طیب خاطر و رضای کامل نسبت به موضوع موصوف معترف و مورد قبول نامبرده نیز بوده و می باشد . علاوه آنکه چون خانم ............... با مشخصات بالا معروف دفتر نبودند 1- آقای / خانم ............................ فرزند.............. بشناسنامه ........................... صادره از ...................... متولد ................. به شماره ملی .............................. ساکن .................................................................................. شغل ........... 2- آقای / خانم .................................... فرزند ...................... بشناسنامه ............................ صادره از .....................متولد .................... به شماره ملی ............................. ساکن ................................................................... شغل .................. هویت وی را شناساندند و ذیل سند مربوطه را امضاء نمودند.
بتاریخ .... / .... / ................. هجری شمسی .
